Formulaire Acné

Questionnaire Mamãyaa - Acné

Prénom*

Nom de famille

E‑mail

Téléphone

Quel est votre âge ?*

Quel est votre poids ?*

• Quand est-elle apparue pour la première fois ? (âge ou période précise)*

Est-ce constant ou par périodes ?*

Constant

Par périodes

Autres

À quoi ressemble votre alimentation quotidienne ?*

Consommez-vous des produits laitiers ?*

Oui

Non

Mangez-vous souvent des aliments frits, transformés ou sucrés ?*

Oui

Non

Buvez vous suffisamment d’eau chaque jour (1.5l) ?*

Oui

Non

Consommez-vous de l’alcool ou fumez-vous ?*

Alcool

Tabac

Aucun des deux

Faites vous du sport ?*

Oui

Non

Pratiquezs-vous de la relaxation ? Yoga ?*

Oui

Non

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